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Fiche sanitaire été 2016 & année scolaire

Fiche sanitaire été 2016 & année scolaire
[Obligatoire] :
Sexe [Obligatoire] :
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Responsable légal de l’enfant [Obligatoire] :
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A qui téléphoner en cas d’urgence ?
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Êtes-vous allocataire ? (si oui, cochez la case correspondante) : :
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Mon enfant doit faire la sieste (pour les 3 / 5 ans) [Obligatoire] :
J’autorise mon enfant à se baigner [Obligatoire] :
J’autorise mon enfant à partir seul de l’Espace Gavroche [Obligatoire] :
J’autorise mon enfant à partir seul de l’activité (pour le cocktail sports) :
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En cas de Projet d’accueil Individualisé (P.A.I), les parents s’engagent à fournir à l’accueil de loisirs une photocopie du P.A.I. Vaccinations :
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RENSEIGNEMENTS MEDICAUX concernant l’enfant. L’enfant a-t-il déjà eu les maladies suivantes :
Rubéole [Obligatoire] :
Angine [Obligatoire] :
Asthme [Obligatoire] :
Rougeole [Obligatoire] :
Otite [Obligatoire] :
Oreillons [Obligatoire] :
Scarlatine [Obligatoire] :
Varicelle [Obligatoire] :
Rhumatisme [Obligatoire] :
Coqueluche [Obligatoire] :
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CERTIFICAT MEDICAL OBLIGATOIRE POUR LES ENFANTS NON LICENCIES DANS UN CLUB SPORTIF
[Obligatoire] :
[Obligatoire] :
autorise le responsable de l’accueil de loisirs municipal ou du cocktail sports à faire soigner mon enfant et à faire pratiquer les interventions d’urgence, éventuellement sous anesthésie générale, suivant les prescriptions des médecins dans un établissement hospitalier. Je décharge les organisateurs de toutes responsabilités en cas d’accident qui pourrait intervenir avant ou après les heures d’ouverture ou de fermeture de l’accueil de loisirs ou de la garderie. [Obligatoire] :
A l’occasion d’activités diverses à l’accueil de loisirs, votre enfant va être photographié et nous souhaitons faire figurer ces photos : J’autorise la publication sur le site Internet de la ville d’Ernée, dans la presse, brochure de présentation de l’accueil de loisirs, publications diverses…. [Obligatoire] :
! !! OBLIGATOIRE : FOURNIR UNE ATTESTATION DE RESPONSABILITE CIVILE : VU [Obligatoire] :

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