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[ fiche sanitaire ] 2017 / 2018

[Fiche sanitaire] 2017/2018
FICHE SANITAIRE
Année scolaire 2017-2018

ENFANT
[Obligatoire] :
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[Obligatoire] :
[Obligatoire] :
[Obligatoire] :
[Obligatoire] :
[Obligatoire] :
Scolarité : :
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PÈRE
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MÈRE
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TUTEUR / FAMILLE D’ACCUEIL
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Autres personnes à prévenir en cas d’urgence :
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MÉDECIN TRAITANT
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Mon enfant est licencié dans un club sportif :
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Projet d’accueil individualisé ? ( joindre une photocopie si oui ) [Obligatoire] :
VACCINATION :
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MALADIES CONTRACTÉES
Rubéole [Obligatoire] :
Angine [Obligatoire] :
Rougeole [Obligatoire] :
Otite [Obligatoire] :
Oreillons [Obligatoire] :
Scarlatine [Obligatoire] :
Varicelle [Obligatoire] :
Rhumatisme artic. [Obligatoire] :
Coqueluche [Obligatoire] :
AUTRES ENFANTS DE LA FAMILLE
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PERSONNES AUTORISÉES À RECUPÉRER MON ENFANT
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AUTORISATION DE SORTIE, j’autorise mon enfant à sortir seul :
Après les cours le Mercredi midi [Obligatoire] :
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Après les TAP : [Obligatoire] :
Après le cocktail sports : [Obligatoire] :
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Après l’accueil de loisirs Les Bizeuls (Après 17h00) : [Obligatoire] :
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Après l’accueil de loisirs Les Châtelets : [Obligatoire] :
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AUTORISATIONS
[Obligatoire] :
[Obligatoire] :
J’autorise mon enfant à participer aux activités et sorties de l’ALSH et autorise les organisateurs à transporter mon enfant lors des activités programmées ou de manière spontanée. [Obligatoire] :
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  •  
En cas de nécessité, j’autorise le responsable à prendre le cas échéant toutes les mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l’état de mon enfant. [Obligatoire] :
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À l’occasion d’activités diverses, votre enfant va être photographié ou filmé : J’autorise la publication sur le site internet de la ville, dans la presse, publications diverses, blog… [Obligatoire] :
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Service Education Jeunesse et Sport
Place des Châtelets
Tel : 02 43 05 26 34
Email : bizeuls.ernee@gmail.com

 

Cinéma

Patients
Horaires : Vendredi 23 Juin à 20h30 Mardi 27 Juin à 20h30 Réalisé par : Grand Corps Malade,
Et les mistrals gagnants
Horaires : Dimanche 25 Juin à 16h30 Réalisé par : Anne-Dauphine Julliand Avec : Valérie Lemercier, Patrick Timsit, Hélène (...)
Marie-Francine
Horaires : Samedi 24 Juin à 20h30 Dimanche 25 Juin à 14h30 Lundi 26 Juin à 20h30 Réalisé par : Valérie (...)
Les Virtuoses
Horaires : Jeudi 15 juin à partir de 19h ou 20h17 - 3€80 - Pour fêter la fin de la saison des Soirées Rouges, la joyeuse équipe vous (...)

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