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[ fiche sanitaire ] 2018 / 2019

[Fiche sanitaire] 2018/2019
FICHE SANITAIRE
Année scolaire 2018-2019

ENFANT
[Obligatoire] :
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[Obligatoire] :
[Obligatoire] :
[Obligatoire] :
[Obligatoire] :
[Obligatoire] :
Scolarité : :
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Mon enfant sera amené à fréquenter : (fournir une responsabilité civile.) :
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PÈRE
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Autres personnes à prévenir en cas d’urgence :
MÈRE
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TUTEUR / FAMILLE D’ACCUEIL
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MÉDECIN TRAITANT
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AUTRES PERSONNES À PRÉVENIR EN CAS D’URGENCE :
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Mon enfant est licencié dans un club sportif :
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Projet d’accueil individualisé ? ( joindre une photocopie si oui ) [Obligatoire] :
VACCINATION :
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MALADIES CONTRACTÉES
Rubéole [Obligatoire] :
Angine [Obligatoire] :
Rougeole [Obligatoire] :
Otite [Obligatoire] :
Oreillons [Obligatoire] :
Scarlatine [Obligatoire] :
Varicelle [Obligatoire] :
Rhumatisme artic. [Obligatoire] :
Coqueluche [Obligatoire] :
AUTRES ENFANTS DE LA FAMILLE
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PERSONNES AUTORISÉES À RECUPÉRER MON ENFANT
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AUTORISATION DE SORTIE, j’autorise mon enfant à sortir seul :
Après les cours le Mercredi midi [Obligatoire] :
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Après les TAP : [Obligatoire] :
Après le cocktail sports : [Obligatoire] :
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Après l’accueil de loisirs Les Bizeuls (Après 17h00) : [Obligatoire] :
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Après l’accueil de loisirs Les Châtelets : [Obligatoire] :
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AUTORISATIONS
[Obligatoire] :
[Obligatoire] :
J’autorise mon enfant à participer aux activités et sorties de l’ALSH et autorise les organisateurs à transporter mon enfant lors des activités programmées ou de manière spontanée. [Obligatoire] :
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En cas de nécessité, j’autorise le responsable à prendre le cas échéant toutes les mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l’état de mon enfant. [Obligatoire] :
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À l’occasion d’activités diverses, votre enfant va être photographié ou filmé : J’autorise la publication sur le site internet de la ville, dans la presse, publications diverses, blog… [Obligatoire] :
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Service Education Jeunesse et Sport
Place des Châtelets
Tel : 02 43 05 26 34
Email : accueil.loisirs.bizeuls@ville-ernee.fr

 

Mairie d'Ernée
Place de l'Hôtel de Ville
53500 Ernée

Tél. : 02 43 08 71 10
Fax : 02 43 05 87 21