Fiche sanitaire 2011/2012

Fiche sanitaire 2011/2012

NOM et Prénom de l’enfant [Необходимая] :

Sexe [Необходимая] :

• Garçon

• Fille

Date de naissance (../../....) [Необходимая] :

Lieu de naissance [Необходимая] :

Taille de l’enfant ( le "." est le séparateur numérique) [Необходимая] :

Poids de l’enfant ( le "." est le séparateur numérique) [Необходимая] :

Responsable légal de l’enfant [Необходимая] :

• Père
• Mère

• Tuteur

NOM et Prénom du responsable légal [Необходимая] :

Téléphone fixe :

Téléphone portable :

Adresse [Необходимая] :

Code Postal [Необходимая] :

Ville [Необходимая] :

Adresse e-mail : Veuillez entrer une adresse e-mail valide (de type vous@fournisseur.com).

Employeur de la mère et Ville :

Employeur du père et Ville :

A qui téléphoner en cas d’urgence ?

NOM et Prénom [Необходимая] :

Adresse [Необходимая] :

Téléphone [Необходимая] :

Êtes-vous allocataire ? (si oui, cochez la case correspondante) : :

• CAF
• MSA

• AUTRE

Si autres, précisez :

N° allocataire :

Quotient Familial :

J’autorise mon enfant à :

Faire la sieste [Необходимая] :

• Oui

• Non

Se baigner [Необходимая] :

• Oui

• Non

Partir seul de l’Espace Gavroche [Необходимая] :

• Oui

• Non

Partir seul de l’activité (pour le cocktail sports) :

• Oui

• Non

Personnes autorisées à récupérer mes enfants :

En cas de Projet d’accueil Individualisé (P.A.I), les parents s’engagent à fournir à l’accueil de loisirs une photocopie du P.A.I. Vaccinations :

Date du vaccin Priorix (../../....) :

Date du vaccin Infanrix (../../....) :

Date du vaccin Monovax (../../....) :

Date du vaccin Engerix (../../....) :

Date du vaccin Méningitec (../../....) :

Date du vaccin Pentacoq (../../....) :

Date du vaccin Prevenar (../../....) :

Date du vaccin Rorvax (../../....) :

RENSEIGNEMENTS MEDICAUX concernant l’enfant. L’enfant a-t-il déjà eu les maladies suivantes :

Rubéole [Необходимая] :    Oui    Non

Angine [Необходимая] :    Oui    Non

Asthme [Необходимая] :    Oui    Non

Rougeole [Необходимая] :    Oui    Non

Otite [Необходимая] :    Oui    Non

Oreillons [Необходимая] :    Oui    Non

Scarlatine [Необходимая] :    Oui    Non

Varicelle [Необходимая] :    Oui    Non

Rhumatisme [Необходимая] :    Oui    Non

Coqueluche [Необходимая] :    Oui    Non

Renseignements particuliers : (régimes, malaises particuliers, contre-indications médicales, allergies, opérations…) : :

Médecin de famille :

Ville :

Téléphone :

CERTIFICAT MEDICAL OBLIGATOIRE POUR LES ENFANTS NON LICENCIES DANS UN CLUB SPORTIF

Je soussigné [Необходимая] :

Responsable légal de l’enfant [Необходимая] :

autorise le responsable de l’accueil de loisirs municipal ou du cocktail sports à faire soigner mon enfant et à faire pratiquer les interventions d’urgence, éventuellement sous anesthésie générale, suivant les prescriptions des médecins dans un établissement hospitalier. Je décharge les organisateurs de toutes responsabilités en cas d’accident qui pourrait intervenir avant ou après les heures d’ouverture ou de fermeture de l’accueil de loisirs ou de la garderie. [Необходимая] :    Oui    Non

A l’occasion d’activités diverses à l’accueil de loisirs, votre enfant va être photographié et nous souhaitons faire figurer ces photos : J’autorise la publication sur le site Internet de la ville d’Ernée, dans la presse, brochure de présentation de l’accueil de loisirs, publications diverses…. [Необходимая] :    Oui    Non

! !! OBLIGATOIRE : FOURNIR UNE ATTESTATION DE RESPONSABILITE CIVILE : VU [Необходимая] :    Vu

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